第87期 2016年08月24日
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深解济南长护政策

2016年6月1日起,济南市正式启动职工长期医疗护理保险制度。两个多月的时间里,济南市298人申请长期医疗护理保险待遇,目前已有270余人通过审核。什么是长期医疗护理保险制度?为什么要实行该制度?怎样申请?享受哪些待遇?带着相关的问题,中国山东网记者采访了济南市人社局工作人员。

实施背景:全市老龄人口比较多 引发一些了社会问题

济南市是一个老工业城市,从最近一次人口普查(2010年全国第六次人口普查)数据看,全市65岁及以上的人口占全市总人口的9.15%,高于全国8.87%的比率。

为了应对人口老龄化所带来的独生子女家庭供养模式难以为继、老龄化带来的慢性病管理、失能半失能人员的医疗护理等一系列社会问题,2016年6月起,济南市正式启动职工长期医疗护理保险(以下简称“长期护理保险”)。该制度以基层医疗机构和老年护理机构为主要依托,着力解决因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,生活无法自理人员的护理问题。

职工医保参保人参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,经日常生活能力评定,且符合病情规定条件的,可申请长期医疗护理保险待遇。

该制度为失能、半失能人员医疗护理服务提供经济支持,补齐了济南市社会保险制度的短板,进一步完善了济南市社会医疗保障体系。

进展:298人申请长期医疗护理保险待遇,已有270余人通过审核

记者从济南市社会保险事业局获悉:职工长期医疗护理保险自今年6月份启动以来,受到了社会的广泛关注,两个多月的时间,已有298人申请长期医疗护理保险待遇,其中院护162人次,家护136人次。通过现场审核及视频审核相结合的方式,目前已有270余人通过审核,审核结果已反馈至定点长护机构。

“这回可解决大问题了!”正在历下区第二人民医院老年公寓陪护自家老人的张大姐说,“我母亲脑血栓,不能动,在家护理了两年,一个人实在是伺候不过来了,这才送到了老年公寓,刚送来一个月,就赶上了长期护理保险,我母亲有医保,但是脑血栓是个长期的事,不可能一直住院,送到老年公寓,一开始药费得自己花钱,加上护理费一天几十块钱,看起来不多,一个月下来也得好几千,家里姊妹其实都挺犯愁。办了长期护理保险,基本上日常的药费啥的就都够了。”

解读:不办参保手续、不缴费,职工医保参保人均有享受待遇资格

参加济南市职工基本医疗保险的人员,均参加职工长期医疗护理保险,不需由单位或个人单独申报参保手续。在启动之初,暂不实行个人缴费。以职工基本医疗保险参保人数为基数,按每人每年115元的标准筹集(财政每人5元,福彩公益金每人10元,职工基本医疗保险统筹基金每人100元)。

连续缴纳职工基本医疗保险满一年的参保人,均可按病情申请长期医疗护理保险待遇。符合长护申请条件的参保人可携带身份证、社保卡及近期住院病历复印件到就近的定点长护机构提出申请,由定点长护机构给予初步审核,符合申报条件的,由定点长护机构到社保经办机构进行申报。

待遇:报销比例90% 不设起付线和最高报销限额

通过待遇资格审批的人员,可在定点医护机构刷社保卡登记,开始享受长期医疗护理保险待遇。终止待遇时,在定点医护机构刷社保卡结账,缴纳个人应负担部分。

长期医疗护理保险的支付范围与职工基本医疗保险相同,参照医保三大目录执行,符合规定的医疗护理费,由长期护理保险资金支付90%,并且不设起付线及最高支付限额。人社局工作人员提醒,医疗护理费用须在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围内,不包括生活照护产生的费用,例如护工的费用就不在支付范围内。

院护的床位费及护理费支付标准均为10元/天,定点院护机构应按此标准减少参保人的床位及护理的相应收费。例如:李大爷住在老年公寓,每个月的床位费是1200元,护理费是1500元,参加了长期医疗护理保险之后,每个月的床位费和护理费均相应减少300元,每个月就少交600元。

结算办法:长期医疗护理保险待遇通过使用社保卡来实现 不发现金

长期医疗护理保险费用实行“定额包干,超支不补”的结算管理办法。根据医疗护理服务形式、定点医护机构医疗资质与服务能力,分别确定包干标准。每床日包干定额总费用按以下标准执行:50元/天(居家医疗护理)、60元/天(机构医疗护理)、200元/天(医疗专护)。此为社保经办机构与定点长护机构之间的费用结算办法,并不是按此标准给参保人员发放现金补助。

特别提醒:申请转护、院护应该符合的条件

申请医疗专护(以下称专护)的,应符合以下条件之一:

1.终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

2.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

3.需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

4.患各种严重不可逆性疾病且全身瘫痪、截瘫,需要长期住院治疗的。

申请护理院医疗护理(以下称院护)及居家医疗护理(以下称家护)的,应符合以下条件之一:

1.达到专护申请标准的(可降档申请);

2.需长期保留鼻饲管、尿管的;

3.患者骨折长期不愈合,合并其他慢性病的;

4.患有以下慢性疾病: 帕金森氏病(重度)、植物人、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走的。

网友答疑:

1.王女士反映,其老伴如申请长期医疗护理保险,审核通过了,其是否还能享受门规待遇?

回复:根据《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》的规定,参保人员在享受长期护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等待遇;意见强调的是不能同时重复享受。申请长期护理待遇审核通过后,需要在定点长护机构进行建床,使用社保卡办理联网登记后,才开始享受长期医疗护理待遇,在此期间不享受门规待遇。完成结算并停止享受长护待遇后,门规待遇自动恢复,而不是审核通过之后就不再享受门规待遇。

2. 李先生咨询,其如何申请家护待遇?

回复:其可到就近的家护定点社区卫生服务站或卫生服务中心提出申请,由家护定点的社区卫生服务站或服务中心对其进行审核,如符合申请条件,由定点的社区卫生服务站或服务中心为其申请。市人社局为方便参保人申请待遇,已将长期医疗护理保险定点机构名单公示到济南市社会保险事业局官方网站。

    人口老龄化引发了一系列社会问题,其中独生子女养老问题备受关注,如何让老年人“老有所养”?如何减轻子女的负担?是社会各界都应该考虑的问题。

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