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北美观察丨顽疾缠身的美国医疗体制

2020/10/27 22:23:55   来源:央视新闻客户端    

  医疗体制的改革,一直都是美国国内的焦点话题。看病难、支出高等问题长期困扰着普通美国人。而日渐高企的医保费用,更是令不少中低收入人群放弃医疗,听天由命。因此对医疗体制问题,历届总统大选都会激烈争吵一番,本届选举也不例外。围绕“奥巴马医保法”的废立与改革,特朗普和拜登展开了延绵不绝的口水战。但是,美国医疗体制的弊端太多,牵扯的利益集团太广,两党都拿不出一套行之有效的改革方案。

  高昂医疗成本未带来国民寿命增加

  美国人均医疗开支高居世界首位。根据经合组织2019年的数据,美国人均医疗开支(购买力平价)为11072美元,远超第二名的瑞士(7732美元),更将德国(6646美元)、英国(4653美元)、日本(4823美元)远远甩在身后。不仅如此,美国每年医疗总开支占GDP的比值约为8%,比欧洲、日本都要高,是其军费开支的两倍。与美国巨额的医疗投入不相称的是美国的人口预期寿命(78.9岁,联合国开发计划署2019年数据),比西欧各国、日本、韩国都要低,在发达国家中垫底。为什么美国的医疗体系会呈现高投入、低成效的问题呢?其根本原因是该体系中参与者众多,关系错综复杂、缺乏政府有效的调控。

  美国现行医疗体系的受益者和受害者

  美国奉行自由市场经济,政府在产业管理和监督中的作用非常有限。而具体到医疗产业,政府更是调控严重失能。抛开病患不论,这个领域的参与者大致有医生、保险公司、药厂、医药保险管理机构四类,这四类玩家互相激烈地博弈,而整个医疗体制又呈现严重的市场失能问题,美国联邦政府和地方政府在与每一类玩家打交道的时候,都存在着致命的管理缺陷。

  首先是医疗服务的直接提供者,医院和医生。美国的医生是自成一体的独立王国,医学院录取、获得执照、医院体制建设、医生薪酬等各个方面政府根本插不进手。医学院录取考试MCAT是民间医学考试机构自行组织,医生执照考试也是由民间“非盈利”机构包干,更不要说绝大部分个体诊所和医院属于私立盈利机构,政府无法干预内部事务。医疗服务作为一项刚需,个体病患在医院和诊所面前毫无议价权,而缺乏政府监督、没有服务定价标准的结果是医院乱收费现象非常普遍。比如新冠病毒检测服务,如果不去政府指定的免费卫生检测中心,而是去私人诊所的话,检测的收费在241美元到4510美元之间浮动。CT的平均价格,加拿大为97美元,澳大利亚是500美元,而美国高达896美元。核磁共振检查,在英国为450美元,而美国是1420美元。更糟糕的是,美国医院为了避免惹上法律诉讼,往往倾向于对病人过度检查,没有医保的病人如果因急病入院,出院后拿到的账单大多都是天价。

  从病人身上赚到的钱,大量地转化成了医生乃至护士们的收入。美国家庭医生的平均年薪是21.8万美元,专科大夫的收入是31.6万美元,比其他所有发达国家的平均标准都高出了一大截。护士也是如此,普通护士的年平均收入为7.4万美元,而医疗费用较高的瑞士也仅有5.8万美元。

  如果说政府对医院和医生是大撒把式的管理,造成乱收费现象严重的话,药厂就是另一个极端,政府对药品的管控极为严格,又同样导致了药价畸高。食品药品监督管理局(FDA)有一套严苛的新药审批流程,涉及漫长的临床测试环节。缺乏足够资金和人脉的小企业,是很难获得新药批准的,几家巨型的制药企业控制了整个药品市场。另一方面,美国政府又赋予了新药非常优厚的专利待遇,甚至通过WTO渠道,要求其他国家承认这些药品的专利。这些举措导致整个美国药品市场没有自由竞争,药品价格居高不下,消费者成为了垄断行业消费的对象。

  作为个体消费者的病人,在这种医患市场失能的环境下,是无力同医疗机构以及制药公司进行议价的。于是购买医疗保险,成了唯一能降低医疗成本的有效办法。只要投保的人数足够多,保险公司就具有了一定的议价权,在与医院打交道的时候,就不必像病人那样处于劣势。甚至很多情况下,保险公司还在决定医院收费标准以及医生的收入方面起着重要作用。

  美国医疗保险行业如何赚大钱?

  过去20年里,美国商业医保的保费年增幅,远远超过了个人收入的增幅和通货膨胀,给个人和企业造成了巨大的经济负担。高企的保费,也是现在两千五百万美国人缺少医保的主要原因。但由于政府的监管缺失,导致保费增加的具体原因缺乏透明性。医疗保险本身是个高风险、低利润率的行业,需要政府的监管和引导。一般而言,最需要医疗保险的人,往往也是最需要就医的人,而保险公司期望的则是,投保人多缴保费少生病,这样才能保证他们的收入利润。为了提高利润,保险公司就大幅提升高风险人群的保费,或者增加投保人的自付金额。当年的奥巴马医保法要求,保险公司不得拒绝有既有身体状况(如心脏病、癌症等常见病)的人加入医保,于是医保公司竟然以此为借口,将所有人的保费都向上做了调整。此外,美国国会1954年通过的一份税法规定,公司给员工购买的集体医疗保险开支不在征税范围中,这也造成很多企业为高管购买了极为慷慨的医保方案。实际上,1954年税法制定的初衷是为二战时的重税政策减负,不想因为美国医疗开支的高企,使得这项免税政策,成为一些企业高管合法避税的工具,并抬高了市场整体的保费水平。

  医疗保险业的壮大和政府的监管缺失,又滋生出许多新的食利行业,进一步拉高整体的医疗开支。最典型的例子是所谓的医药保险管理机构(Pharmacy benefit management, PBM)这是美国独有的行业。医保公司为了方便管理,将同药厂的谈判权和药品的管理权外包给第三方的PBM来处理,涉及哪些药品可以报销、药物治疗流程、报销药品的市价、药品保险理赔等服务内容,PBM甚至还可以否决医生开出的药方。PBM生财渠道也很多,他们从医保公司收取一笔服务费,从药厂拿回扣,还能以高于议定的药价的价格销售药品,从中赚取差价,而这些盈利渠道完全看不到政府监管的影子。这种不透明,也就催生出一个暴利行业。2017年,美国最大的PBM快捷药方(Express Scripts)收入超过一千亿美元,而世界最大的药厂辉瑞当年收入仅有520亿美元。《财富》杂志评出的收入排名前25名的美国公司中,有6家为PBM。可见,处于食物链最底层的病患,都在为PBM买单。不仅如此,由于PBM属于躺着赚钱的行业,其内部人员的素质参差不齐,因为PBM管理问题,导致病人无法及时拿到药物的情况时有发生,严重拉低了美国医疗的整体质量。

  可以说,美国医疗体系的顽疾,普通病患经济负担的不堪,联邦及地方政府都难辞其咎。奥巴马时期颁布的《平价医疗法案》(Affordable Care Act, 又称奥巴马医保法)改革力度最大,但也带来了很多争议。此次总统选举,围绕“奥巴马医保法”的废立,两党候选人展开了极为激烈的辩论。

  美国医疗体制市场化的悲哀

  在经济不景气的当下美国,民众对税率的变化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就职后,立刻签署行政令,要求通过各种途径阻止“奥巴马医保案”的继续实施。同一年,共和党控制的国会修改税法,将个人强制入保条款中的罚金数额降为零。保险公司闻风再度大幅提高了保费。除此之外,特朗普任上对“奥巴马医保法”动的刀子还有很多,例如给Medicaid的申请人设限等等。作为奥巴马时代副总统,拜登则将“奥巴马医保法”视作自己的政绩之一,所以他选择在维持现状的基础上,做一些无关全局的小调整。

  目前美国的政客,无论共和党还是民主党,大多不愿对医疗体制做刮骨疗伤的重大改革,尽管政府掌握医疗服务及药品的议价权后,能够有效地降低各项开支。遗憾的是,在美国不到万不得已,企业是不允许政府入场干预的,哪怕这会造成糟糕的社会负面效应。

  美国虽然医疗技术世界领先,但新开发的治疗手段和药物都不是给穷人准备的。像特朗普总统感染新冠病毒后,接受的新型抗体鸡尾酒疗法,三天下来至少烧掉了10万美元,普通人根本承受不起这种高昂的医疗费用。而根据美国公共卫生非营利组织凯瑟尔家族基金会(KFF)的分析,即便有医疗保险,没有并发症的新冠病毒感染者,平均也需要支付大约9800美元的治疗费用。如果有并发症,费用将超出2万美元。这种高价的医疗体系,加上政府的瞻前顾后,导致美国人的预期寿命低于其他所有发达国家,这是美国的悲哀。

  (特约评论员 景肇)

编辑:温伟伟    责任编辑:徐茸

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